Aanvraag accreditatie NVvPO

Vul de gegevens zo volledig mogelijk in. Wij kunnen de aanvraag alleen verwerken als alle informatie compleet is.

Aanvraagformulier GAIA Huisartsen

LET OP!

Zonder uitgebreide informatie over het programma of het direct meesturen van presentaties kunnen wij uw aanvraag niet beoordelen dan wel in behandeling nemen. U kunt digitaal bijlagen toevoegen bij het aanvraagformulier. Mochten de presentaties op het moment van aanvragen nog niet gereed zijn dan hebben wij vooruitlopend op de presentaties per onderdeel dit ingevulde formulier >> nodig.

Titel nascholing *

Type nascholing *

Omschrijving leerdoelen *

Locatie *

Opmerkingen

Startdatum *

Einddatum *

Starttijd *

Eindtijd *

Totale duur van de nascholing *

Minimum aantal deelnemers *

Maximaal aantal deelnemers *

Toelatingsvereisten *

Programmacommissie (naam, organisatie en kwalificatie(s)) *

Nascholingsprogramma en literatuurlijst *

Aanvullend cursusmateriaal voor accreditatiecommissie *

Wordt deze nascholing gesponsord? *

Naam sponsor(s)

Betreft de aanvraag een herhaalaanvraag? *

Indien eerder geaccrediteerd voer dan hier het 5 cijferige ID-nummer in:

Overige opmerkingen *

Naam en voorletters aanvrager *

e-mailadres aanvrager